应用动态变量监督围术期液体管理

营寨术期容器管理者是内科的不可或缺组成一小，制左直高血压的术后撤消，但内科上还长期存在诸多难题和争论，比如如何精无论如何地实高血压的容幅度情况下？如何确实容幅度偏低或可能会？容许官能麻醉策略性好还是不合理型麻醉策略性好？等等。下面交友一篇出版在anesthesiolgy Magazine上的一篇clinicalfocus review短文Using Dynamic Variables to Guide PerioperativeFluid Management供大家参考资料，不当之处请不吝赐教。

其所用时序表达式督导营寨术期容器管理者

冠状动脉麻醉是其间病人管理者的一个不可或缺组成一小。这种只不过有较弱的内科依据，因为在移植手术同一时间或移植手术当中显现出的血容幅度缩减是出生率和平均寿命的主要原因。为了防治这种高于血容幅度的近期，大幅度的冠状动脉麻醉是常用以的，相当多是在大移植手术其间。然而，近年来越来越多的证据断言，对营寨术期容器管理者显得“不合理”的只不过就但会造成胃癌缩减和高血压预后恶化。另一方面，在腹部大做移植手术，为充分利用零容器恒定而所设计的“容许官能”策略性就但会造成格外高的急官能肾损伤频发率。术当中容器管理者的“为自由”和“容许官能”方法有似乎与急官能肾损伤、出生率缩减、30天平均寿命、费用、住院天数缩减等同样相关，这些以同一时间有的研究者提出了一个建议，在以同一时间有出版在《anethesiology》上的一篇关于营寨术期容器内科移植手术的内科焦点研究成果当中重复使用了这个建议，即营寨移植手术期容器制剂其所保持“最大限度不合理”。

虽然有关营寨术期容器管理者的一般原则建议确实发放了有用的总体督导，但它们未必更进一步在任何特定时刻断定高血压的表征需求量。这确实一小说明了观察到的医师性状术当中麻醉的在在生物体官能。这种在在生物体官能格外多地是由医师一个人的偏好而不是由高血压和移植手术特征传动装置，这一事实似乎强调了必需格外多的基于认知的表达式来督导个官能化的营寨移植手术期麻醉并使其格外精确。

容器为自由基官能概念

当显现出以下两种上述情况时，必需麻醉：

（a）高血压必需缩减浸入幅度；

（b）高血压必需麻醉来缩减悲幅度（CO）（“容器为自由基”）。

然而，清醒的现实每一次不断地断言，只有大左直50%的高近期内科和危重病高血压的麻醉但会缩减CO。因此，我们对大左直一半的高血压常规用以可避免的和潜在有害的麻醉。这也大部分大部分，我们以同一时间用以再现难以捉摸的左悲室同一时间负载的传统用以来督导容器管理者，并不需要无论如何地地断定容器的个官能化必需。通过断定高血压的“容器为自由基官能”情况下，可以格外好地审计这些需求量。

等离子体为自由基官能是指同一时间负载的改变对每搏幅度（SV）的制左直程度，最差用单个左悲室新功能弧线的斜率来描绘出（所示1）。当高血压位处弧线的陡峭一小（“这样的话者”）时，麻醉预计但会缩减SV。然而，当高血压位处该弧线的平坦一小（“无为自由基”）时，麻醉将即便如此，其所用以其他表现形式的悲血管支持者方式将以有所改善小腿声学稳定官能。

容器为自由基官能最差通过测并能麻醉（或容器首当其冲）（fluid challenge）后CO的改变来断定。并能麻醉确实都有并不相同的容器各种类型（溶胶或晶格）和幅度（500、250和100 ml），CO或SV缩减10%或15%被普遍认为试验车非典型。这些相对来说的生物体官能就但会制左直“这样的话者”或“无这样的话者”的定义。此外，用以并能麻醉来断定容器为自由基官能还有一些其他以致于：

（a）必需用以（最差是倒数的）CO监测仪；

（b）在50%的上述情形，次测试将是阴官能的，并且当常重复使用时，就但会显现出以下上述情况：造成非期望的容幅度过负载；

（c）当给“无为自由基者”麻醉时，就但会由于肾脏氢硫化钠造成硫气装载幅度的不明缩减；

（d）必须主动顺利完成，并且并不需要发放不间断。

通过校正同一时间负载无论如何地地分析容器为自由基官能而不必需基本上麻醉的其他表达式显然具有极为不可或缺的内科价数值。

等离子体为自由基官能的时序表达式

描绘出容器为自由基官能的表达式被称为“时序”表达式，因为它们是由制左直同一时间负载的操纵（preload-modifying maneuver？）（例如，机器换气）及其即时小腿声学为自由基（例如，SV改变）的测都和。

机器支架引起的时序表达式

机器换气其间胸内气的缩减对所有悲腔都有直接制左直（格外多数据，见Michard，9 Perel et al.，10和Teboul et al.11）。在这些制左直当中，最厚实的是冠状动脉回流的短时间缩减，这确实被普遍认为容器为自由基官能的同一时间负载修订试验车。在左悲室新功能弧线陡峭一小的高血压（“这样的话者”）当中，机器换气但会造成冠状动脉回流的短时间缩减和左悲室SV的终究降高于（所示1）。然而，对于左悲室新功能弧线平坦一小（“无为自由基”）的高血压，机器换气不但会使左悲室SV在在降高于（所示1）。换气引起的SV改变的幅度再现在横膈膜血气和空腔描记所示谐波的改变上，这两种谐波已成为最较广用以的时序表达式的相关联。这些表达式的绘所示描绘出及其计算出来方法有如所示2所示。在格外简略地描绘出这些表达式以同一时间，不可或缺的是要记住，与常用的倒数官能同一时间负载表达式（如当中悲冠状动脉气、胃横膈膜反之亦然和左室舒张后半期期总长度）远比，所有这些表达式都被每一次断言是格外好的容器为自由基官能分析位点。

脉气生物体幅度

脉气生物体幅度（Pulse Pressure Variation，PPV）再现了在一次机器换气其间脉气（收缩气相乘舒张气）的改变（所示2）。在由机器支架引起的时序表达式当中，脉气改变被忽视是最精确的，并且常被作为评价本来时序表达式的金新标准，许多研究者断言，PPV反之亦然左直为12%，可无论如何地分析内科和危重病人的容器为自由基官能。这些反之亦然大部分适用以窦官能悲律高血压，潮气幅度为8至10 ml/kg，无全方位换气的支架高血压社但会活动。麻醉负载后PPV数值的在在降高于（之比或等于3%）与CO在在缩减相关。然而，PPV数值在9%到13%的大部分限于（称为“灰域”）在左直25%的身躯高血压当中无法定论。

每搏生物体幅度

每搏生物体幅度（Stroke Volume Variation，SVV）再现了机器换气其间换气正向的左悲室每搏幅度改变（所示2）。SVV的自动测随着正弦波侧面分析的引入而变得举例来说，用以倒数测CO。本来在眼科高血压当中描绘出了SVV反之亦然为10%，但是以同一时间有报道的SVV的反之亦然都有9-12%和14%。SVV比脉气改变的精度稍高于，这很确实是由于正弦波侧面法在可视测性状SV时的计算出来容许。

收缩气改变

收缩气改变（Systolic Pressure Variation，SPV）是一次机器换气其间横膈膜收缩气最大数值和差数值二者之间的对数（所示2），是第一个经过较广测试和内科验证的时序实例，在潮气幅度为8 ml/kg的正常血气高血压当中，SPV举例来说左直为8-10mmHg。SPV的精确度略高于于PPV，但与SVV的精确度相同。当自动测时序SPV不必用，检测到换气对横膈膜气谐波制左直缩减确实是频发高于血容幅度的第一个先兆。通过动态审计SPV比PPV格外容易幅度化这些改变。

空腔描记生物体百分比

大多数脉搏侵入性仪揭示的空腔描记谐波当中的换气引起的改变是机器支架高血压最举例来说的时序实例。空腔描记生物体百分比（Plethysmographic Variability Index，PVI）为在一次机器换气其间浸入百分比最大数值和差数值二者之间的对数（浸入百分比为跳动官能和非跳动官能辐射源吸收二者之间的比数值）除以最大浸入百分比（所示2）。PVI已被断言是容器为自由基官能的良好分析指标，本来统计数据的日和数值（cut-off value为14%，也有其他日和数值的统计数据。PVI就但会受到血管舒缩刚性改变的在在制左直（例如，高于温、血管收缩）。然而，它能够再现术当中循环血容幅度的明显回升，并且确实是当中高于近期移植手术当中容器为自由基官能的唯一数据相关联。

支架正向时序表达式的局限官能。

支架正向时序表达式的局限官能和普遍长期存在考量已被较广描绘出，其所获得充分认识

全方位支架。

短时间内换气的小腿声学不反其所性与机器支架其间频发的小腿声学不反其所性极为并不相同，都有冠状动脉回流的缩减而不是缩减，并且确实因换气的并不相同而并不相同。因此，声学表达式较难分析短时间内换气其间的容器为自由基官能。许多小型研究者核对了全方位换气更进一步当中时序表达式的效用，结果要么是论断的，要么是不断定的，其当中许多研究者都试所示意向缩减全方位换气希望的起着。除此以外的是，当血容幅度更为严重缩减时，深自然地换气可使顺其所官能较弱的腔冠状动脉塌陷，引起冠状动脉回流和CO的快要在在回升，并使收缩气频发不大改变（奇异正弦波）。然而，全方位换气其间的时序表达式确实再现了确实的肾脏声学惨剧，因此其所被普遍认为无意味或或多或少而自动丢弃。在全方位换气其间，这些表达式举例来说以监测换气振幅、换气力，奇异正弦波（如哮喘、悲脏气塞），最不可或缺的是上换气道溢，高血压-换气机不该系统其间的全方位换气希望就但会夸大时序表达式并降高于其分析确实官能。这些表达式作为对此类不该系统现象的应急和少于其更为严重程度的潜在能够尚不似乎。

机器支架其间潮气幅度/衬垫气力的大小。

当潮气幅度将近为8 ml/kg时，时序表达式可以最差地分析容器为自由基官能。

在保护官能胃支架其间用以更高于潮气幅度（例如6 ml/kg），确实造成CO改变偏低，并降高于时序表达式的确实官能。然而，即使在这种上述情形，高于血容幅度也确实归因于更高的时序表达式改变。

潮气幅度过高、衬垫气力和不间断后半期正气水平、二硫化碳潴留、胃和胸壁顺其所官能降高于、俯卧位、胃气升高等都就但会缩减时序表达式的数数值而无容器为自由基（真非典型），而开胸移植手术（如悲脏移植手术）但会降高于时序表达式的分析能够。

非窦官能悲律。悲律失常造成SV生物体官能缩减，从而降高于换气诱发时序表达式的举例来说官能和确实官能。

直悲衰。在机器换气更进一步当中，衰竭直悲的幅度就但会随着后负载的缩减而进一步降高于。由此缩减的换气生物体确实被错误地归因于容器为自由基官能的缩减。

缩晚期SV缩减。在缩晚期时，机器换气将胃血容幅度挤气到悲脏的左侧，进而造成左悲室射血的晚期缩减。这种缩减，也称为delta-Up，通过同时降高于左悲室后负载进一步缩减，在高血容幅度或充血官能悲力衰竭时格外为厚实，并确实降高于时序表达式的确实官能。

其他时序（不间断官能）表达式。

当支架正向的时序表达式不必用或被忽视不无论如何地时，以及当内科上述情况必需格外精确的麻醉时，其他时序表达式确实更进一步审计容器为自由基官能。

然而，不可或缺的是要认识到，依然所有这些其他表达式都是不间断官能测的，而不是PPV、SVV和SPV以及PVI，这些都是倒数测的。

显然，倒数的时序表达式比不间断的表达式能格外早地鉴别小腿声学改变。

比较各种时序表达式的研究者主要集当中在它们作为容器为自由基官能分析位点的表现上，但忽略了它们在内科其所用上的主要差异。

主动抬腿。

主动抬腿跳跃的为自由基作为一个准确的声学实例以同一时间获得越来越多的认可，即使在有全方位换气的上述情形也可以用以。

主动抬腿的效果必须立即通过倒数测CO来再现，因为意味著并不需要靠血气的改变就但会归因于误判。

主动抬腿从半卧位开始而不是从仰卧位开始的建议造成主动抬腿这种主要的改变在术当中不不算实用。

激光悲动所示时序表达式。

上下腔冠状动脉直径和左室流出道多普勒平均速度的换气改变是机器支架高血压激光悲动所示可不间断官能测的时序表达式的例子。

除此以外的是，下腔冠状动脉的溃散百分比被忽视再现了全方位换气高血压的容器为自由基官能，它受缩幅度的大小制左直很大

本来时序表达式。

不间断后半期抑制试验车是通过在不间断后半期当停止换气机15至30秒并审计由此引起的CO改变来同步进行的。

该试验车的免疫学原理是，随着不间断时不间断暂时中止，冠状动脉回流的周期官能障碍被当停止，终究造成在“为自由基者”当中左悲室同一时间负载缩减和CO缩减。

另一个本来次测试，相当多是为测定高于潮气幅度机器支架其间的容器为自由基官能而所设计的，是“潮气幅度首当其冲（tidal volume challenge）”，它在短时间的1分钟内潮气幅度根据增重从6ml/kg缩减到8ml/kg。

时序表达式与营寨术期期望取向内科移植手术

似乎有越来越多的共识忽视营寨术期期望取向内科移植手术与降高于平均寿命和出生率相关，尤其是在放弃非悲脏移植手术的高危内科高血压当中。

然而，这一共识都有多种策略性，其当中一些确实对体液恒定归因于相反的制左直。

“经典”策略性，否定只要SV缩减10%以上或SV缩减10%以上，就同步进行容器挑战，与新标准内科移植手术远比，常造成许多作废的容器挑战和格外多麻醉，在期望取向内科移植手术其间倒数拒绝接受容器首当其冲也确实造成医源官能肾脏氢硫化钠和硫装载缩减。

相反，与新标准内科移植手术远比，用以SVV之比12%或PVI之比13%作为麻醉触发考量的提案以同一时间被每一次断言能用以格外少的麻醉获得格外好的结果。

时序表达式的价数值源于其鉴别“无为自由基者”和防止作废容器首当其冲的能够，这一点认识偏低，但是最不可或缺的。

这一军事优势已被一个大型试验车的研究者者所认识，该试验车目的原先核对CO督导的期望取向制剂的有效官能。根据该试验车制订的提案，大部分当同一时间一次容器首当其冲致SV缩减超过10%，且SVV将近为5%时，才可重复使用拒绝接受容器首当其冲。对提案的重大说明可有所改善原始研究者的结果，并缩减作废容器首当其冲的短时间。

尽管以时序表达式为基础的期望取向内科移植手术已被报道可降高于术后出生率和重症抚育病房的住院时间，但其对高血压结局的制左直确实受到提案当中其所用的特定数值的在在制左直。与新标准内科移植手术远比，用以实际上在“灰域”内的不断定数值（例如SVV之比10%）基本上上确实造成麻醉格外多。本来“闭环”系统发放了自订触发容器首当其冲的PPV水平的能够，因此确实是更进一步充分利用最佳的净既有容器恒定。

内科背景和其所用。

在许多内科病人当中，长期存在着根据空腔描记所示和横膈膜气谐波的换气改变来断定容器为自由基官能的适当条件。眼科医生其所定期核对这些演示谐波，并审计其换气改变的幅度，因为这些改变确实先于任何移植手术精神上恶性肿瘤的改变。

然而，时序表达式的无论如何说明和内科其所用必需一些更进一步的不可或缺考虑到：

首先是熟知机器支架时悲胃相互起着的基本原理以及这些表达式的认知意味。

第二是鉴别各种确实容许时序表达式确实官能和有用官能的普遍长期存在考量的能够。

时序表达式的说明其所考虑到到基本上的内科上述情况。时序表达式的高数值确实确实是频发高于血容幅度的一个先兆，必需通过补液来纠正。然而，正向后之后在在高于血气的高SVV确实是由于血管扩张引起的，最差通过用以血管收缩剂而不是冠状动脉麻醉制剂来克服。除此以外的是，以同一时间有出版的一项研究者断言，在腹部移植手术当中当同一时间负载依赖（PPV之比13%）伴有高于血气时，也确实与SV高于和舌下微循环（sublingual microcirculation？）缩减有关，这两种上述情况在补液后都可以有所改善。

时序表达式的无论如何说明确实得益于其与其他举例来说相关联发放的数据的为基础，如体检、激光悲动所示、不止气力、空腔描记浸入百分比的振幅，不间断后半期二硫化碳分气的改变确实再现CO的改变。在断定特定状况下的容器需求量（例如血管扩张，麻醉近期的缩减）或当时序表达式的数值似乎不断定时，这种多实例方法有可以作为时序表达式的说明。